妈妈们为什么会患妊娠糖尿病？

July 31, 2021

本人：北美糖妈妈一枚，哥哥马上五岁（怀哥哥时被诊断为妊娠糖尿病），弟弟马上两岁；耶鲁护理学院博士在读，博士研究方向为妊糖及二型糖尿病预防。借着自己的个人经历和研究经历和大家一起来聊聊妊娠糖尿病。

1. 什么是妊娠糖尿病？

根据美国糖尿病协会的定义，妊娠糖尿病（GDM）特指在孕中期或孕晚期诊断的糖尿病，但病人在孕前并没有明显的糖尿病。因此，所有孕期有糖尿病的妈妈们可以分成两类，一类是怀孕前就有糖尿病诊断的妈妈们（可能是一型糖尿病，二型糖尿病，或是其他类型糖尿病），一类是妊娠糖尿病（就是怀孕期间才发现或诊断的）。妊娠糖尿病占到所有孕期糖尿病的86%。这篇文章也主要讨论妊娠糖尿病。

妊娠糖尿病是怀孕期间最常见的并发症之一（6 – 14.2%）（Deputy et al.，2018 ；Guariguata et al.，2014 ），2013年在全球的患病率为 14.2% (Guariguata et al., 2014)，2016年时在美国的患病率是6% (Deputy et al., 2018)。

这张图显示了美国按种族和西班牙裔血统划分的妊娠糖尿病流行率。妊娠糖尿病在亚洲人（Non-Hispanic Asians）的流行率最高（11.1%）；这大约是黑人 (4.8%) 或白人 (5.3%) 流行率的两倍。我还发现了一个有趣的现象。对于在美国的亚洲人，与其他种族/族裔群体相比，他们的超重/肥胖患病率较低，但妊娠糖尿病患病率最高。通常我们认为跟他更胖的人更容易患妊娠糖尿病或二型糖尿病，但在这里并不适用于不同的种族/族裔群体，特别是亚洲人。我们有机会可以专门聊聊亚洲人。

2. 妈妈们为什么会患妊娠糖尿病？

下面我想用比较浅显的语言和大家聊聊妊娠糖尿病产生的机理。

首先大家可以结合图片简单了解人体血糖的调控。胰腺（pancreas）是分泌胰岛素（insulin）和胰高血糖素（glucagon）以调节血糖水平的器官。当血糖水平高（high blood glucose）时，胰腺β细胞会分泌胰岛素，刺激肝脏（liver）将葡萄糖（glucose）储存为糖原（glycogen）。胰岛素还刺激肌肉（muscle）和其他部位的组织细胞（tissue cells）从血液中摄取葡萄糖，从而使血糖水平（blood glucose）下降。当血糖水平低时，胰腺会释放胰高血糖素，胰高血糖素以

在 1 型糖尿病中，胰腺（pancreas）因自身免疫而受损，不能产生足够的胰岛素（insulin）。在 2 型糖尿病中，组织细胞由于各种原因（比如肥胖，炎症，压力，身体慢性高血糖的状态等）而产生胰岛素抵抗，胰腺代偿分泌更多胰岛素，长期导致胰腺受损胰岛素产生减少。

上面这张图片，我们可以仔细观察组织细胞如何利用葡萄糖（glucose）。在这里，胰岛素（insulin）就像一把钥匙，打开葡萄糖进入细胞的大门，因此葡萄糖可以被储存为糖原（glycogen）甚至脂肪酸（fatty acid）。当钥匙和门不能正常工作时，就会出现胰岛素抵抗状态。这就是 2 型糖尿病发生的原因之一。同样，在怀孕期间，胎盘产生的激素（例如人绒毛膜生长激素、孕酮、催乳素、胎盘生长激素和皮质醇）会增加胰岛素抵抗。当胎盘产生的激素达到峰值时，胰岛素抵抗在孕晚期最大。这也是为什么会有很多妈妈在孕期中晚期发展为妊娠糖尿病。

正常妈妈怀孕时（Normal Pregnant）是可以描述为一种“致糖尿病状态”。在这种状态下，孕妇的葡萄糖水平比非怀孕状态的葡萄糖水平稍高一些，因此葡萄糖可以穿过胎盘供婴儿使用。致糖尿病状态的特征在于增加的胰岛素抵抗、母体高胰岛素血症和减少的外周葡萄糖摄取。如图所示，每顿饭后，与非怀孕状态（nonpregnant）相比，孕妇的血糖水平峰值可能更高。

3. 妊娠糖尿病有什么危害？

妊娠糖尿病对于妈妈和宝宝都有不小的危害。对于患有妊娠糖尿病的妈妈来说，与正常怀孕的妇女相比，她们面临许多不良后果的风险更高，包括早产、先兆子痫的风险、引产、剖腹产、会阴损伤，以及将来患肥胖症和二型糖尿病的风险都增高（Farrar et al., 2016; Metzger et al., 2008）。

对于宝宝们而言，与没有患妊娠糖尿病的妈妈所生的宝宝相比，他们也面临着更高的新生儿不良后果的风险。例如，这些婴儿更有可能是巨大儿 (> 4kg)，有更高遭遇产伤、新生儿低血糖、入住新生儿重症监护室的风险，将来患肥胖症和二型糖尿病的风险也更高。

很不幸，虽然我当年怀孕时兢兢业业认真遵医嘱，血糖的数值也算漂亮，但是宝宝还是个巨大儿，然后医生建议直接剖腹产。我心里一直很有疑问，为什么血糖控制好了还是没有用。我不知道还有没有妈妈和我情况类似，但应该对于大部分妈妈来讲，控制好孕期血糖，最后宝宝的体重也还是控制的不错的，这样对妈妈和宝宝都好。

至于妊娠糖尿病后二型糖尿病的风险，我一直处于自学状态，就是似乎我的妇产科医生、家庭医生，或者是宝宝的儿医，大家都已经几乎忘记了我妊娠糖尿病的诊断。但从读文献我知道，几乎70%的有过妊娠糖尿病的妈妈们将来会有二型糖尿病，并且这转化为二型糖尿病的速度是在小孩五岁以前最快。我身边的确有这样已经是二型糖尿病多年的妈妈。当然，我在做自己的博士课题（重点关注妊娠糖尿病后妈妈们的体力活动和久坐行为）期间，也接触到好几个已经转为二型糖尿病的妈妈，更多的是血糖水平已经到达糖尿病前期的妈妈。对于自己的博士课题以及整体的研究方向我更加坚定了信念。

4. 什么人容易患妊娠糖尿病？

事实上，美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force，2014）建议对所有孕妇在妊娠24-28 周进行妊娠糖尿病的普遍筛查。那24 周前的妈妈们怎么办？医务工作者们会根据对患者风险评估的结果提供必要的妊娠糖尿病的早期筛查。

以下是一些可以视为对妊娠糖尿病高风险的情况：1）妊娠糖尿病或多囊卵巢综合征的既往史，2）高体重指数（BMI）> 30 ，3）持续性糖尿，4）糖尿病家族史，5）先前巨大儿婴儿，6）宫内胎儿死亡的既往史。

以下一些人群风险较低：1）<25岁，2）BMI ≤ 25（亚洲人BMI ≤ 23），3）无糖尿病家族史，4）无上面其他高危因素。

其实我当年怀哥哥时BMI应该也是在23以内的，但是对于亚洲人来说BMI很低也还是会存在风险。记得很清楚，当年我的OB和其他工作人员在给我做检查时跟我说我肯定没问题，会通过，但是等结果出来后她们也好意外。。对于亚洲人来说，重点可能不是体重或者BMI，重点可能是你中心肥胖的程度或者体脂比例。

Key reference:

Deputy, N. P., Kim, S. Y., Conrey, E. J., & Bullard, K. M. (2018). Prevalence and changes in preexisting diabetes and gestational diabetes among women who had a live birth – United States, 2012-2016. MMWR – Morbidity & Mortality Weekly Report, 67(43), 1201-1207. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6743a2

Farrar, D., Simmonds, M., Bryant, M., Sheldon, T. A., Tuffnell, D., Golder, S., Dunne, F., Lawlor, D. A. (2016). Hyperglycaemia and risk of adverse perinatal outcomes: Systematic review and meta-analysis. BMJ, 354, i4694. https://doi.org/10.1136/bmj.i4694

Guariguata, L., Linnenkamp, U., Beagley, J., Whiting, D. R., & Cho, N. H. (2014). Global estimates of the prevalence of hyperglycaemia in pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice, 103(2), 176-185. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2013.11.003

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